Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung –
Unfall­ver­si­che­rung

Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung ist zusam­men mit der Renten‑, Arbeitslosen‑, Unfall- und Pfle­ge­ver­si­che­rung wesent­li­cher Bestand­teil des deut­schen Sozi­al­ver­si­che­rungs­sys­tems.

Zu wel­chen Leis­tun­gen sind die Kran­ken­kas­sen gesetz­lich ver­pflich­tet?

  • Nor­ma­le Kon­troll­un­ter­su­chun­gen zur Vor­sor­ge, Stan­dar­timp­fun­gen, The­ra­pie lang­wie­ri­ger Krank­hei­ten, Behand­lung von Unfäl­len und Nach­sor­ge.
  • Emp­fäng­nis­ver­hü­tung und Schwan­ger­schafts­ab­bruch, künst­li­che Befruch­tung
  • Freie Wahl eines bei den Kas­sen zuge­las­se­nen Haus- oder Fach­arz­tes.
  • Sta­tio­nä­rer Kran­ken­haus­auf­ent­halt mit Eigen­an­teil von 10 EUR/Tag (max. 28 Tage/Jahr)
  • Sta­tio­nä­re und ambu­lan­te Hos­piz­leis­tun­gen, Ster­be­geld.
  • Leis­tun­gen bei Schwan­ger­schaft und Mut­ter­schaft, Betreu­ung und Heb­am­men­hil­fe, Ent­bin­dung, häus­li­che Pfle­ge, Haus­halts­hil­fe und Mut­ter­schafts­geld.
  • Vom Arzt ver­ord­ne­te – nicht frei ver­käuf­li­che – Medi­ka­men­te mit Eigen­an­teil von 10%, min. 5 – max. 10 EUR.
  • Krebs­vor­sor­ge­un­ter­su­chun­gen (bei Frau­en ab 20, bei Män­nern ab 45 Jah­ren.)
  • Kran­ken­gym­nas­tik, Sprach- und Beschäf­ti­gungs­the­ra­pie mit 10% Eigen­an­teil – max. 10 EUR.
  • Hilfs­mit­tel wie Pro­the­sen, Roll­stüh­le, Hör­ge­rä­te usw., Ban­da­gen, Ein­la­gen und Kom­pres­si­ons­strümp­fe mit Eigen­an­teil von 20%.
  • Häus­li­che Kran­ken­pfle­ge und Haus­halts­hil­fe.
  • Kran­ken­geld.
  • Kin­der­kran­ken­geld: im Krank­heits­aus­fall von unter Zwölf­jäh­ri­gen zah­len die Kas­sen zehn arbeits­freie Tage – für Al-lein­er­zie­hen­de 20 bei meh­re­ren Kin­dern maxi­mal 50 Tage jähr­lich.
  • Zahn­be­hand­lun­gen voll und Zahn­ersatz in Höhe von 50% der Kos­ten der Stan­dard­the­ra­pie.
  • Kie­fer­or­tho­pä­die zu 100% bei Jugend­li­chen unter 18 Jah­ren.
  • Fahrt­kos­ten zur Behand­lung wer­den über­nom­men bei Blin­den und Geh­be­hin­der­ten.
  • Zur Vor­beu­gung einer Behin­de­rung kann alle 4 Jah­re für ca. 3 Wochen eine ambu­lan­te Kur bewil­ligt wer­den. Arzt- und Behand­lungs­kos­ten wer­den voll über­nom­men, Zuschüs­se gibt es für Unter­brin­gung und Ver­pfle­gung.
  • Bei einer sta­tio­nä­ren Kur über­nimmt die Kas­se alle Kos­ten bei Zuzah­lung von 10 EUR/Tag.
  • Psy­cho­the­ra­pie bei allen zuge­las­se­nen The­ra­peu­ten.
  • Alter­na­ti­ve Behand­lungs­me­tho­den und Heil­prak­ti­ker­be­hand­lun­gen wer­den grund­sätz­lich nicht erstat­tet.
  • Im EU-Aus­land besteht grund­sätz­lich Ver­si­che­rungs­schutz auch ohne vor­he­ri­ge Zustim­mung der deut­schen Kas­se.
  • Bei Leis­tungs­frei­heit wer­den Bei­trä­ge rück­erstat­tet.

Was tun, wenn die Kas­se Leis­tun­gen ablehnt?

20% der Anträ­ge auf Leis­tun­gen der Kran­ken­kas­sen wer­de abge­lehnt, ins­be­son­de­re bei Antrag auf eine Kur und Anspruch auf Kran­ken­geld. Hier­ge­gen kön­nen Sie in fol­gen­den Schrit­ten vor­ge­hen:

  1. Wenn die Kran­ken­kas­se einen Antrag ablehnt, kön­nen Sie hier­ge­gen inner­halb eines Monats form­los schrift­lich bei der Kas­se Wider­spruch ein­le­gen. Den Wider­spruch soll­ten Sie begrün­den, Sie müs­sen dies aber nicht.
Ein Wider­spruch per E‑Mail oder tele­fo­nisch ist nicht mög­lich. Pri­vat­ver­si­cher­te müs­sen kei­nen for­mel­len Wider­spruch ein­le­gen, hier genügt ein noch­ma­li­ger Antrag, der nicht frist-gebun­den ist.
  1. Folgt die gesetz­li­che Kas­se Ihrem Wider­spruch nicht, gibt sie den Vor­gang­au­to­ma­tisch an einen Wider­spruchs­aus­schuss wei­ter. Nach spä­tes­tens drei Mona­ten muss des­sen Ent­schei­dung Ihnen zuge­stellt wor­den sein. Soll­te die Frist nicht ein­ge­hal­ten wer­den, kön­nen Sie Untä­tig­keits­kla­ge beim Sozi­al­ge­richt ein­rei­chen.
  2. Erhal­ten Sie eine erneu­er­te Ableh­nung. Kön­nen Sie vor dem Sozi­al­ge­richt Kla­ge ein­rei­chen.
Beim Sozi­al­ge­richt tra­gen Sie grund­sätz­lich kei­ne Gerichts­kos­ten! Bei Pri­vat­ver­si­cher­ten ver­mit­telt zunächst ein gebüh­ren­frei­er Schlich­ter. Bei Ableh­nung steht Ihnen auch hier der Kla­ge­weg offen. Zustän­dig sind die Amtsgerichte/ Lan­des­ge­rich­te mit Gebüh­ren­zah­lungs­pflicht.

Gesetz­li­che Unfall­ver­si­che­rung

Nach Arbeits­un­fäl­len und bei Berufs­krank­hei­ten sind die Berufs­ge­nos­sen­schaf­ten und Unfall­kas­sen zu Leis­tun­gen ver­pflich­tet. Die Berufs­ge­nos­sen­schaf­ten gewäh­ren Heil­be­hand­lung (inklu­si­ve Heil- und Hilfs­mit­tel sowie medi­zi­ni­sche Reha­bi­li­ta­ti­on), berufs­för­dern­de und sozia­le Reha­bi­li­ta­ti­on, Pfle­ge, Geld­leis­tun­gen (Ver­letz­ten­geld und Über­gangs­geld), Ren­ten (an Ver­si­cher­te und Hin­ter­blie­be­ne), Bei­hil­fen und Abfin­dun­gen.

Ver­fah­ren gegen Berufs­ge­nos­sen­schaf­ten und Unfall­kas­sen dau­ern extrem lan­ge. Sie müs­sen dabei Ihren Ansprü­che nicht nur dar­le­gen, son­dern auch Bewei­sen! Die Erfolgs­quo­ten sind rela­tiv gering.

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