Gesetzliche Krankenversicherung –
Unfallversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung ist zusammen mit der Renten‑, Arbeitslosen‑, Unfall- und Pflegeversicherung wesentlicher Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems.
Was Sie zur Krankenversicherung – Unfallversicherung wissen müssen:
Zu welchen Leistungen sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet?
- Normale Kontrolluntersuchungen zur Vorsorge, Standartimpfungen, Therapie langwieriger Krankheiten, Behandlung von Unfällen und Nachsorge.
- Empfängnisverhütung und Schwangerschaftsabbruch, künstliche Befruchtung
- Freie Wahl eines bei den Kassen zugelassenen Haus- oder Facharztes.
- Stationärer Krankenhausaufenthalt mit Eigenanteil von 10 EUR/Tag (max. 28 Tage/Jahr)
- Stationäre und ambulante Hospizleistungen, Sterbegeld.
- Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Betreuung und Hebammenhilfe, Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe und Mutterschaftsgeld.
- Vom Arzt verordnete – nicht frei verkäufliche – Medikamente mit Eigenanteil von 10%, min. 5 – max. 10 EUR.
- Krebsvorsorgeuntersuchungen (bei Frauen ab 20, bei Männern ab 45 Jahren.)
- Krankengymnastik, Sprach- und Beschäftigungstherapie mit 10% Eigenanteil – max. 10 EUR.
- Hilfsmittel wie Prothesen, Rollstühle, Hörgeräte usw., Bandagen, Einlagen und Kompressionsstrümpfe mit Eigenanteil von 20%.
- Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe.
- Krankengeld.
- Kinderkrankengeld: im Krankheitsausfall von unter Zwölfjährigen zahlen die Kassen zehn arbeitsfreie Tage – für Al-leinerziehende 20 bei mehreren Kindern maximal 50 Tage jährlich.
- Zahnbehandlungen voll und Zahnersatz in Höhe von 50% der Kosten der Standardtherapie.
- Kieferorthopädie zu 100% bei Jugendlichen unter 18 Jahren.
- Fahrtkosten zur Behandlung werden übernommen bei Blinden und Gehbehinderten.
- Zur Vorbeugung einer Behinderung kann alle 4 Jahre für ca. 3 Wochen eine ambulante Kur bewilligt werden. Arzt- und Behandlungskosten werden voll übernommen, Zuschüsse gibt es für Unterbringung und Verpflegung.
- Bei einer stationären Kur übernimmt die Kasse alle Kosten bei Zuzahlung von 10 EUR/Tag.
- Psychotherapie bei allen zugelassenen Therapeuten.
- Alternative Behandlungsmethoden und Heilpraktikerbehandlungen werden grundsätzlich nicht erstattet.
- Im EU-Ausland besteht grundsätzlich Versicherungsschutz auch ohne vorherige Zustimmung der deutschen Kasse.
- Bei Leistungsfreiheit werden Beiträge rückerstattet.
Was tun, wenn die Kasse Leistungen ablehnt?
20% der Anträge auf Leistungen der Krankenkassen werde abgelehnt, insbesondere bei Antrag auf eine Kur und Anspruch auf Krankengeld. Hiergegen können Sie in folgenden Schritten vorgehen:
- Wenn die Krankenkasse einen Antrag ablehnt, können Sie hiergegen innerhalb eines Monats formlos schriftlich bei der Kasse Widerspruch einlegen. Den Widerspruch sollten Sie begründen, Sie müssen dies aber nicht.
Ein Widerspruch per E‑Mail oder telefonisch ist nicht möglich. Privatversicherte müssen keinen formellen Widerspruch einlegen, hier genügt ein nochmaliger Antrag, der nicht frist-gebunden ist.
- Folgt die gesetzliche Kasse Ihrem Widerspruch nicht, gibt sie den Vorgangautomatisch an einen Widerspruchsausschuss weiter. Nach spätestens drei Monaten muss dessen Entscheidung Ihnen zugestellt worden sein. Sollte die Frist nicht eingehalten werden, können Sie Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen.
- Erhalten Sie eine erneuerte Ablehnung. Können Sie vor dem Sozialgericht Klage einreichen.
Beim Sozialgericht tragen Sie grundsätzlich keine Gerichtskosten! Bei Privatversicherten vermittelt zunächst ein gebührenfreier Schlichter. Bei Ablehnung steht Ihnen auch hier der Klageweg offen. Zuständig sind die Amtsgerichte/ Landesgerichte mit Gebührenzahlungspflicht.
Gesetzliche Unfallversicherung
Nach Arbeitsunfällen und bei Berufskrankheiten sind die Berufsgenossenschaften und Unfallkassen zu Leistungen verpflichtet. Die Berufsgenossenschaften gewähren Heilbehandlung (inklusive Heil- und Hilfsmittel sowie medizinische Rehabilitation), berufsfördernde und soziale Rehabilitation, Pflege, Geldleistungen (Verletztengeld und Übergangsgeld), Renten (an Versicherte und Hinterbliebene), Beihilfen und Abfindungen.
Verfahren gegen Berufsgenossenschaften und Unfallkassen dauern extrem lange. Sie müssen dabei Ihren Ansprüche nicht nur darlegen, sondern auch Beweisen! Die Erfolgsquoten sind relativ gering.