Pfle­ge­ver­si­che­rung

Der Abschluss einer Pfle­ge­ver­si­che­rung ist gesetz­lich vor­ge­schrie­ben: wer kran­ken­ver­si­chert ist, muss sich auch pfle­ge­ver­si­chern.
Die Pfle­ge-Pflicht­ver­si­che­rung deckt nur den Grund­be­darf. Sie ist kei­ne Voll­ver­si­che­rung. Wer eine voll­stän­di­ge Absi­che­rung möch­te, muss eine pri­va­te Pfle­ge-Zusatz­ver­si­che­rung abschlie­ßen. Wer nicht in der Lage ist, den not­wen­di­gen Pfle­ge­auf­wand selbst zu finan­zie­ren, kann auch „Hil­fe zur Pfle­ge“ bean­tra­gen. Leis­tun­gen gibt es nur auf Antrag. Zah­lun­gen im Pfle­ge­fall hän­gen vom Pfle­ge­grad ab.

Wer ist gesetz­lich pfle­ge­ver­si­chert?

Alle gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­ten sind auto­ma­tisch auch in einer gesetz­li­chen Pfle­ge­kas­se ver­si­chert. Die Bei­trä­ge rich­ten sich nach dem Ein­kom­men. Fami­li­en­ver­si­cher­te (Kin­der und Ehe­part­ner) sind mit­ver­si­chert, ohne Bei­trä­ge zu zah­len. Wer frei­wil­lig gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert ist, kann auf Antrag einen pri­va­ten Pfle­ge­ta­rif abschlie­ßen oder frei­wil­lig in die gesetz­li­che Pfle­ge­ver­si­che­rung ein­zah­len. Pri­vat­pa­ti­en­ten müs­sen bei ihrer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung eben­falls eine pri­va­te Pfle­ge­ver­si­che­rung abschlie­ßen.

Antrags­stel­lung

Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung wer­den nur auf Antrag gewährt. Antrags­be­rech­tigt ist die ver­si­cher­te Per­son.

Im Sozi­al­recht kann Anträ­ge stel­len, wer das 15. Lebens­jahr voll­endet hat!

Von der Pfle­ge­kas­se ist inner­halb von fünf Wochen ab Antrag­stel­lung über den Antrag zu ent­schei­den und dar­über ein schrift­li­cher Bescheid zu ertei­len.

Über­schrei­tet die Kas­se die Frist, muss sie 70 EUR pro Woche an den Antrag­stel­ler zah­len.

Leis­tun­gen beim Erst­an­trag wer­den nicht rück­wir­kend erbracht. Sind Leis­tun­gen nur befris­tet bewil­ligt wor­den, muss vor Ablauf der Frist ein neu­er Antrag gestellt wer­den.

Ver­spä­tet gestell­te Anträ­ge wer­den wie Neu­an­trä­ge behan­delt.

Pfle­ge­gut­ach­ten | Wer ent­schei­det wel­che Leis­tun­gen Sie erhal­ten?

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung lässt vom medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­se oder einem unab­hän­gi­gen Gut­ach­ter ein Gut­ach­ten anfer­ti­gen, um die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und den Pfle­ge­auf­wand fest­zu­stel­len. Der Gut­ach­ter stellt fest, of die Vorraus­set­zun­gen der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit erfüllt sind und wel­cher Grad der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit vor­liegt.

Die Kas­se hat Ihnen drei Gut­ach­ter zur Aus­wahl zu benen­nen. Sie haben Anspruch auf Erhalt des Gut­ach­tens!

Wer ist pfle­ge­be­dürf­tig?

Pfle­ge­be­dürf­tig ist, wer eine kör­per­li­che, geis­ti­ge oder psy­chi­sche Behin­de­rung oder eine gesund­heit­li­che Belas­tung nicht kom­pen­sie­ren kann. Die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit muss auf Dau­er oder min­des­tens sechs Mona­te bestehen und eine bestimm­te Schwe­re auf­wei­sen, die in fünf Pfle­ge­gra­den kate­go­ri­siert wird. Vom Pfle­ge­grad ist abhän­gig, ob und in wel­chem Umfang der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge Leis­tun­gen von der Pfle­ge­ver­si­che­rung bean­spru­chen kann.

Wel­che Pfle­ge­gra­de gibt es?

Bei der Fest­stel­lung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit wer­den berück­sich­tigt:
• Mobi­li­tät (10%) (z.B. Fähig­keit sich in der eige­nen Woh­nung fort­zu­be­we­gen)
• Kogni­ti­ve und kom­mu­ni­ka­ti­ver Fähig­kei­ten sowie Ver­hal­tens­wei­sen und psy­chi­sche Pro­blem­la­gen (15%) (z.B. räum­li­che und zeit­li­che Ori­en­tie­rungs­ver­mö­gen, Wahn­vor­stel­lun­gen, Ängs­te.)
• Selbst­ver­sor­gung (40%) (z.B. Kör­per­pfle­ge, An- und Aus­klei­den, Essen, Trin­ken, Bla­sen- und Darm­ent­lee­run­gen)
• Bewäl­ti­gung krank­heits­be­ding­ter Anfor­de­run­gen (20%) (z.B. Injek­tio­nen, Ver­band­wech­sel, Arzt­be­su­che, Diät.)
• Gestal­tung des All­tags­le­bens (15%) (z.B. regel­mäs­si­ge sozia­le Kon­tak­te)

Besteht auf­grund der Krank­heit eine Unfä­hig­keit zur selb­stän­di­gen Haus­halts­füh­rung, ist die­se zusätz­lich erhö­hend zu berück­sich­ti­gen.

Je nach Schwe­re der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit ergibt sich fol­gen­de Auf­tei­lung auf die ein­zel­nen Pfle­ge­gra­de:

Pfle­ge­grad 1 – gerin­ge Beein­träch­ti­gung der Selbst­stän­dig­keit: 12,5 bis 27,0 Punk­te
Pfle­ge­grad 2 – erheb­li­che Beein­träch­ti­gung der Selbst­stän­dig­keit: 27,0 bis 47,5 Punk­te
Pfle­ge­grad 3 – schwe­re Beein­träch­ti­gung der Selbst­stän­dig­keit: 47,5 bis 70,0 Punk­te
Pfle­ge­grad 4 – schwe­re Beein­träch­ti­gung der Selbst­stän­dig­keit:  70,0 bis 90,0 Punk­te
Pfle­ge­grad 5 – schwe­re Beein­träch­ti­gung mit beson­de­ren Anfor­de­run­gen: 90,0 bis 100  Punk­te

Pfle­ge­grad 1 beinhal­tet größ­ten­teils nur Bera­tungs­leis­tun­gen.
Bei Kin­dern gibt es kei­nen Pfle­ge­grad 1, sie fan­gen bei Pfle­ge­grad 2 an

Was leis­tet die gesetz­li­che Pfle­ge­ver­si­che­rung?

Grund­sätz­lich gilt: Reha­bi­li­ta­ti­on vor Pfle­ge. Stellt die Pfle­ge­ver­si­che­rung einen ‚Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­darf fest, stellt sie beim Reha­bi­li­ta­ti­ons­trä­ger einen Reha-Antrag. Ambu­lan­te Pfle­ge geht teil­sta­tio­nä­ren und voll­sta­tio­nä­ren Pfle­ge­leis­tun­gen vor.

Ambu­lan­te Pfle­ge zu Hau­se

PFLE­GE­GELD: Pfle­ge­be­dürf­ti­ge, die durch Ange­hö­ri­ge, Freun­de oder Nach­barn zu Hau­se gepflegt wer­den, erhal­ten ein monat­li­ches Pfle­ge­geld. Der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge kann das Pfle­ge­geld frei ver­wen­den. Die­ses wird alter­na­tiv zur Pfle­ge­leis­tun­gen gezahlt.

Wäh­rend einer voll­sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus­be­hand­lung oder Reha­maß­nah­me wird das Pfle­ge­geld bis zu vier Wochen wei­ter gezahlt.

Anspruch auf Pfle­ge­geld haben auch Ver­si­cher­te, die sich vor­über­ge­hend oder dau­er­haft im EU-Aus­land oder der Schweiz auf­hal­ten.

Der Pfle­ge­ver­si­che­rer führt regel­mä­ßig beim Ver­si­cher­ten „Qua­li­täts­si­che­rungs­be­su­che“ durch.

PFLE­GE­SACH­LEIS­TUN­GEN: wer­den Pfle­ge­be­dürf­ti­ge im häus­li­chen Umfeld von zuge­las­se­nen ambu­lan­ten Pfle­ge­diens­ten gepflegt, wird dies als Pfle­ge­leis­tung finan­ziert. Sie wird vor allem für die Hil­fe­stel­lung bei der Kör­per­pfle­ge, Ernäh­rung, Mobi­li­tät und der haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung ver­wen­det.

Muss für einen Pfle­ge­dienst mehr auf­ge­wen­det wer­den als die Pfle­ge­ver­si­che­rung erstat­tet, kön­nen die Mehr­kos­ten steu­er­lich als „haus­halts­na­he Dienst­lei­tung“ gel­tend gemacht wer­den.

KOM­BI­NA­TI­ONS­LEIS­TUNG: wer­den „Sach­kos­ten“ nicht voll ver­braucht, kann der Ver­si­cher­te den nicht ver­brauch­ten Anteil am Höchst­be­trag als „Geld­leis­tung“ für Pfle­ge­per­so­nen bean­spru­chen.

Sta­tio­nä­re Pfle­ge | Pfle­ge im Pfle­ge­heim

KURZ­ZEIT­PFLE­GE: Kurz­zeit­pfle­ge kann für längs­tens acht Wochen je Kalen­der­jahr in Anspruch genom­men wer­den, wenn bei Pfle­ge­grad 2–5 vor­über­ge­hend weder häus­lich noch teil­sta­tio­nä­re Pfle­ge mög­lich ist. Der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge wird vor­über­ge­hend in einer zuge­las­se­nen Kurz­zeit-Pfle­ge­ein­rich­tung gang­tä­tig betreut. Unter­kunft und Ver­pfle­gung trägt der Pfle­ge­be­dürf­ti­ger selbst. Das Pfle­ge­geld wird zur Hälf­te wei­ter­be­zahlt.

TEIL­STA­TIO­NÄ­RE PFLE­GE (Tages- oder Nacht­pfle­ge): die Pfle­ge­ver­si­che­rung über­nimmt bei teil­sta­tio­nä­rer Pfle­ge die Pfle­ge­kos­ten, die Auf­wen­dun­gen der sozia­len Betreu­ung und die Kos­ten der medi­zi­ni­schen Behand­lungs­pfle­ge in einer Pfle­ge­ein­rich­tung. Die Kos­ten für Unter­kunft und Ver­pfle­gung müs­sen jedoch pri­vat getra­gen wer­den. Die Kos­ten für teil­sta­tio­nä­re Pfle­ge, Pfle­ge­sach­leis­tung und Pfle­ge­geld kön­nen ohne Ein­schrän­kun­gen par­al­lel in Anspruch genom­men wer­den. Die teil­sta­tio­nä­re Pfle­ge ergänzt die ambu­lan­te Pfle­ge.

VOLL­STA­TIO­NÄ­RE PFLE­GE: wenn weder die häus­li­che noch die teil­sta­tio­nä­re Pfle­ge mög­lich ist, kann voll­sta­tio­nä­re Pfle­ge gewährt wer­den. Eine Unter­brin­gung erfolgt in einer durch einen Ver­sor­gungs­ver­trag zuge­las­se­nen Ein­rich­tung. Die betreu­te Per­son muss die Kos­ten für Unter­brin­gung und Ver­pfle­gung selbst bezah­len.

Geld­leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung nach Pfle­ge­grad:
Infos fol­gen…

Ver­hin­de­rungs­pfle­ge | Ersatz­pfle­ge

Kann die bis­he­ri­ge Pfle­ge­per­son auf­grund von Krank­heit oder Erho­lungs­ur­laub die Pfle­ge vor­über­ge­hend nicht aus­üben, über­nimmt die Pfle­ge­kas­se die Kos­ten für eine Ersatz­pfle­ge­kraft unter fol­gen­den Vor­aus­set­zun­gen: die ver­hin­der­te Pfle­ge­per­so­nal muss den Pfle­ge­be­dürf­ti­gen zuvor min­des­tens sechs Mona­te gepflegt haben und beim Pfle­ge­be­dürf­ti­gen muss min­des­tens Pfle­ge­grad 2 vor­lie­gen. Die Auf­wen­dun­gen dür­fen 1.612 EUR für maxi­mal sechs Wochen im Kalen­der­jahr nicht über­stei­gen.

Pfle­ge­hilfs­mit­tel

Wer zu Hau­se gepflegt wird, hat Anspruch auf Pfle­ge­mit­tel. Für zum Ver­brauch bestimm­te Hilfs­mit­tel (Win­deln, Ein­mal­hand­schu­he usw.) wer­den bis zu 40 EUR pro Kalen­der­mo­nat gezahlt. Tech­ni­sche Hilfs­mit­tel (Roll­stüh­le, Not­ruf­sys­te­me usw.) wer­den nur leih­wei­se zu Ver­fü­gung gestellt.

Pfle­ge­wohn­ge­mein­schaf­ten

Wer eine ambu­lant betreu­te Pfle­ge-Wohn­ge­mein­schaft grün­det erhält 2.500 EUR pro pfle­ge­be­dürf­ti­ge Per­son, maxi­mal 10.000 EUR als Anschub­fi­nan­zie­rung für eine alters­ge­rech­te, bar­rie­re­ar­me Umge­stal­tung der gemein­sa­men Woh­nung.

Die WG muss aus min­des­tens drei Per­so­nen bestehen – maxi­mal 12 Per­so­nen, es darf sich aber nicht um eine sta­tio­nä­re Pfle­ge han­deln. Min­des­tens drei Per­so­nen müs­sen pfle­ge­be­dürf­tig sein.

Ver­bes­se­rung des Wohn­um­felds

Zur Ver­bes­se­rung des Wohn­um­felds wer­den bis zu 4.000 EUR je Maß­nah­me über­nom­men (Trep­pen­lift, Ein­bau von Ram­pen usw.) Der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge hat einen Eigen­an­teil von 10%.

Sind gleich­zei­tig meh­re­re Um- oder Ein­bau­ten not­wen­dig, gilt dies ein­heit­lich als eine Umbau­maß­nah­me. Wei­te­re Zuschüs­se sind aber mög­lich bei ein­ge­tre­te­ner Ver­än­de­rung der Pfle­ge­si­tua­ti­on.

Kos­ten der Pfle­ge

Die Mit­tel der gesetz­li­chen Pfle­ge­ver­si­che­rung wer­den gedeckt durch Bei­trä­ge der Ver­si­cher­ten – bei Arbeit­neh­mern auch vom Arbeit­ge­ber. Der Bei­trags­satz beträgt 2019 3.05% der bei­trags­pflich­ti­gen Ein­nah­men.

Kin­der­lo­se zah­len einen Zuschlag in Höhe von 0,25%

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung ist kei­ne Voll­kas­ko­ver­si­che­rung. In der Regel bleibt eine hohe Ver­sor­gungs­lü­cke zwi­schen den tat­säch­li­chen Pfle­ge­kos­ten und dem gesetz­li­chen Schutz. Der von dem Ver­si­cher­ten selbst auf­zu­brin­gen­de Eigen­an­teil beträgt in der Regel 50% der Gesamt­kos­ten!

Der Eigen­an­teil an den Gesamt­kos­ten beträgt ca. bis zu 2.000 EUR pro Mona­te je nach Leis­tung und Pfle­ge­grad!

Wer über­nimmt die Pfle­ge­kos­ten?

Die Ver­sor­gungs­lü­cke nach Abzug der Leis­tung durch die gesetz­li­che Pfle­ge­pflicht­ver­si­che­rung kann der Ver­si­cher­te schlie­ßen durch Abschluss einer pri­va­ten Pfle­ge-Zusatz­ver­si­che­rung. Ansons­ten muss der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge zum Aus­gleich der Ver­sor­gungs­lü­cke zunächst sein eige­nes Ein­kom­men ein­set­zen. Ist auch das eige­ne Ein­kom­men nicht aus­rei­chend, muss der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge sein eige­nes Ver­mö­gen ein­set­zen. Reicht auch das Ver­mö­gen nicht aus, zahlt das Sozi­al­amt. Für alle Leis­tun­gen des Sozi­al­am­tes haf­ten die Ange­hö­ri­ge und Kin­der.

In der Pra­xis wer­den Ange­hö­ri­ge und Kin­der von den Sozi­al­äm­tern kon­se­quent in Regress genom­men!

Zum eige­nen Ver­mö­gen zäh­len alle Arten von Ren­ten und betrieb­li­che Alters­vor­sor­gen, Miet­ein­nah­men, Eigen­tums­woh­nung oder Haus. Das Ver­mö­gen muss für die Finan­zie­rung des Pfle­ge­falls ein­ge­setzt wer­den bis auf einen „Not­gro­schen“ in Höhe von 5.000 EUR (Ehe­paa­re 10.000 EUR) Immo­bi­li­en müs­sen ver­kauft wer­den, außer wenn einer der Ehe­part­ner noch dar­in lebt.

Ehe­part­ner und Kin­der sind zum Unter­halt der Eltern ver­pflich­tet. Die Höhe der Zah­lungs­pflicht hängt vom Ein­kom­men und Ver­mö­gen ab. Es gibt aber Frei­be­trä­ge und zu berück­sich­ti­gen­des Schon­ver­mö­gen.

Kin­der müs­sen auch dann für die Eltern zah­len, wenn län­ger kein Kon­takt bestan­den hat oder das Kind ent­erbt wur­de!

Rechts­mit­tel gegen die Ent­schei­dun­gen der Pfle­ge­kas­se

Mehr als 30% der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen erhal­ten nicht die Leis­tun­gen, die ihnen recht­lich zuste­hen. Dies betrifft ins­be­son­de­re den Pfle­ge­grad-Antrag und die Anträ­ge auf Höher­stu­fung.

Gegen alle Ent­schei­dun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung kön­nen Sie Wider­spruch ein­le­gen. Der Wider­spruch ist schrift­lich oder zur Nie­der­schrift inner­halb eines Monats ab dem Zugang des Beschei­des ein­zu­le­gen. Nach Erlass des Wider­spruchs­be­scheids kann Kla­ge beim Sozi­al­ge­richt erho­ben wer­den. Wider­spruch oder Kla­ge sind begrün­det, wenn der bewil­lig­te Pfle­ge­grad nicht den tat­säch­li­chen Ein­schrän­kun­gen ent­spricht oder eine bean­trag­te Leis­tung nach Umfang oder Art der Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt wur­de.

Sie haben ein Recht auf unein­ge­schränk­te Akten­ein­sicht, nebst Ein­sicht in die Gut­ach­ten.

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